一、治疗慢性腹泻常用经方
 
1.1 四逆散 出处: 见于 《伤寒论》第 318 条:“少陰病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。具有运转少阴枢机,疏肝理脾止泻之功效。辨证要点: 病机特点为肝脾不和,少阴阳郁。症见四肢逆冷,腹泻反复发作,或见咳嗽、心悸、小便不利、腹中疼痛、泄利下重,善太息,情志不遂,脉弦等。现代临床应用: 本方可用于治疗各种肝炎、胆囊炎、胰腺炎、消化不良、胃肠炎等伴有慢性腹泻而病机相符者。当今临床上,有许多慢性腹泻与肝郁气滞或情志因素有关,以本方疏肝理脾,往往取得满意疗效。《景岳全书》柴胡疏肝散 (柴胡、芍药、枳壳、炙甘草、陈皮、川芎、香附) 即由本方演化而来,我们临床运用四逆散治疗抑郁型慢性腹泻、精神因素相关的溃疡性结肠炎,慢性腹泻反复发作者,辨证化裁,屡获卓效。
 
1.2 薏苡附子败酱散 出处: 见于 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第3 条: “腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數,此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之。”方由薏苡仁、附子、败酱草组成。扶阳除湿,解毒排脓之功效。辨证要点: 证属邪聚日久,肠痈化脓,阳气已虚。营血郁滞于里,肌表皮毛失之濡润,故见肌肤甲错。肠痈化脓,则少腹局部腹皮拘急隆起,则按之濡软,如肿状。热毒已聚结于肠腑局部,脓已形成,邪热不再外散,故体表不发热。邪聚日久成脓,阳气已虚,正不胜邪,故见脉数而无力。现代临床应用: 本方以往多用于治疗慢性阑尾炎脓已成,而保守治疗者。近年来还广泛用于治疗溃疡性结肠炎便脓血、克罗恩病及盆腔内的多种慢性化脓性炎性反应性疾病,特别是用于溃疡性结肠炎,腹泻便脓血症的治疗[6]。溃疡性结肠炎是一个局限在结肠黏膜和黏膜下层的疾病[5,7],粪中常混有脓血和黏液,属于中医“泄泻”“久痢”“肠澼”及“肠痈”等范畴。《金匮要略》载薏苡附子败酱散原文虽未言腹泻之证,但本方却是临床用于治疗溃疡性结肠炎的常用方剂之一,故本文结合临床,收录本方于此。

1. 3 理中汤 (附方: 附子理中汤、四理汤) 出处: 除上文第 159 条所述 “理中者,理中焦”外,另见于 《伤寒论》第 277 条所述: “自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當温之,宜服四逆輩。”其中,“藏有寒”指中焦脾脏虚寒; “四逆辈”指理中汤、四逆汤一类的方剂。理中丸或汤由人参、白术、干姜、甘草组成,具有温中散寒,健脾燥湿之功效。辨证要点: 证属脾阳虚衰,运化失司,寒湿内盛,症见口不渴,大便糖稀,腹满而吐,食欲不振,自利益甚,时腹自痛,喜温喜按。现代临床应用: 本方可用于治疗急、慢性胃炎,胃下垂,慢性结肠炎,慢性肠炎等证属脾胃虚寒,腹冷溏泻,日久不愈者。急用汤剂,缓用丸剂。若下利日久伤及肾阳,症见下利清谷者,可与四逆汤合方即为附子理中丸[8]。若兼有肝气不舒,伴有情志不遂,善叹息等,可与四逆散合方名为四理汤[9]。
 
1. 4 甘草泻心汤 (附方: 半夏泻心汤、生姜泻心汤)出处: 见 《伤寒论》第 158 条: “傷寒中風,醫反下之,其人下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞鞕而滿,乾嘔心煩不得安,醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使鞕也,甘草瀉心湯主之。”方由炙甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连、人参组成。宋本《伤寒论》本方无人参,根据林亿校勘语及《千金要方》 《外台秘要》所载,知当有人参,故与补充。本方具有调和脾胃阴阳,消痞安中止利之功效。辨证要点: 本证病机为中焦寒热错杂,脾胃气虚,痞利俱甚。症见心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安,谷不化,下利日数十行,舌淡苔白有齿痕,舌边尖红,苔白腻,脉濡滑等。现代临床应用: 可用于治疗白塞综合征,慢性胃炎,胃下垂,慢性结肠肠炎,慢性腹泻,反复发作等。本方与半夏泻心汤、生姜泻心汤等均属中焦寒热失和,脾胃升降紊乱心下痞兼见下利之症,但甘草泻心汤偏于脾虚,半夏泻心汤偏于痰气交阻、生姜泻心汤偏于水饮食滞,临证之时,斟酌选用。
 
1. 5 四逆汤 (附方: 通脉四逆汤、白通汤、四逆加人参汤) 出处: 见《伤寒论》第 323 条: “少陰病,脉沉者,急温之,宜四逆湯。”第 91 条:“傷寒,醫下之,續得下利,清穀不止,身疼痛者,急當救裏; 後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。”清谷,即下利清谷,指泻下夹杂不消化的食物。四逆汤由生附子、干姜、炙甘草组成,具有温肾散寒,暖土止泻之功效。辨证要点: 本方治疗肾阳虚衰,火不暖土之下利,症见下利清谷,恶寒四逆,自利而渴,小便清长,但欲寐,脉沉或微细。现代临床应用: 本方临床用于治疗慢性下利,主要体现在 2 个方面,一是用于治疗肾阳虚衰,阴寒内盛之下利; 二是治疗脾虚下利日久,阳气愈伤,由脾阳虚发展为脾肾两虚者。正如汪昂《医方集解》曰[10]: “盖久泻皆由命门火衰,不能专责脾胃。”故临床常用于治疗慢性胃肠炎、胃下垂等,下利日久而辨证属于肾阳虚衰、阴寒内盛者。《伤寒论》记载通脉四逆汤 (即四逆汤重用附子、干姜),白通汤 (生附子、干姜、葱白),四逆加人参汤 (即四逆汤加人参) 亦治下利,通脉四逆汤证属肾阳虚衰、阴盛格阳,病情程度比四逆汤证更重; 白通汤属少阴阴盛戴阳下利,四逆加人参汤证的病机重点在于阳衰阴盛,阳亡液脱,可用于治疗腹泻虚脱,脉沉而微等危重病证的抢救。
 
1. 6 乌梅丸 (附方: 干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤) 出处: 见《伤寒论》第 338 条: “傷寒脉微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘。今病者静,而復時煩者,此為藏寒。蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之。又主久利。”方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成,具有柔肝暖肾,涩肠止利之功效。辨证要点: 本方主治上热下寒之蛔厥,又主寒热错杂之久利。症见下利日久,消渴足冷,饥而不欲食,腹痛时作,或脉微而厥,或时静时烦,或得食而呕等。现代临床应用: 治疗胆道蛔虫症、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、滴虫性结肠炎、痢疾、慢性泄泻、肠道易激综合征等伴有慢性腹泻者。慢性腹泻,屡经治疗,经久不愈,往往容易形成寒热错杂之证。然寒热错杂之证,又有病在中焦与病在下焦之分,病在中焦脾胃者,可选用半夏泻心汤、生姜泻心汤或甘草泻心汤; 若久泻不止,累及肝肾者,此即病在下焦,则可考虑选用乌梅丸治疗。《伤寒论》中治疗上热下寒下利之方,还有干姜黄芩黄连人参汤 (干姜、黄芩、黄连、人参),麻黄升麻汤 (麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、菖蒲、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜)。与乌梅丸比较,干姜黄芩黄连人参汤治疗寒格下利,食入即吐; 麻黄升麻汤则以咽部不利,唾脓血,泄利不止,下部脉不至等为主症。
 
1. 7 吴茱萸汤 出处: 见 《伤寒论》第 309 条:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”方由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成,具有疏肝温胃,散寒止泻之功效。辨证要点: 病机特点为肝胃虚寒,少阴下利。症见呕吐清涎冷沫,下利清冷,手足逆冷,烦躁欲死,或伴有巅顶头痛等。现代临床应用: 可用于治疗急慢性胃肠炎、慢性胃溃疡、神经性呕吐、疝痛等,证属肝胃虚寒而伴有下利者。
 
1. 8 桃花汤 出处: 见 《伤寒论》 第 306 条:“少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之。”第 307 条“少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。”其中,第 306条亦见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治篇》。桃花汤方由赤石脂、干姜、粳米组成,具有温阳散寒,涩肠固脱之功效。辨证要点: 证属脾肾阳虚,络脉不固,统摄无权,大肠滑脱。症见腹痛绵绵,下利不止便脓血,色黯不鲜,或纯下白冻,小便不利,舌淡苔白,脉沉弱。现代临床应用: 虚寒滑脱之久泄、久痢,虚寒性吐血、便血,伤寒肠出血,妇女崩漏、带下、功能性子宫出血等。证属脾肾虚寒,故无里急后重之感,且无臭秽之气。本方煎服法: 赤石脂一半生药入煎,一半为末冲服。药末冲服,能直接留着肠壁,取其温涩之性,在局部发挥收敛止血、修复肠黏膜的作用。
 
1. 9 赤石脂禹余粮汤 出处: 见 《伤寒论》第159 条: “傷寒服湯藥,下利不止,心下痞鞕。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者,當利其小便。”方由赤石脂、太一禹余粮组成,具有涩肠,固脱,止利之功效。辨证要点: 本方治疗泄利日久,下元不固,大肠滑脱不禁,症见大便稀溏,经久不愈,身倦乏力,舌淡苔白,脉弱无力等。现代临床应用: 可用于治疗慢性结肠炎、慢性痢疾、消化不良等腹泻日久,无热证者; 亦可用于治疗崩漏、带下、脱肛等病机相符者。
 
1.10 五苓散 出处: 除参前文第 159 条所述 “復不止者,當利其小便”之法外,见 《伤寒论》第386 条: “霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之。”文中 “霍乱”指因饮食不节(洁)、寒热不调或感受时邪,致使表里之邪相并,清浊相干,胃肠功乱紊乱,上吐下泻吐泻爆发而作的病证。五苓散方由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术组成。具有温阳化气行水,利小便而实大便的功效。辨证要点: 呕吐下利,或见头痛身疼,小便不利,渴欲饮水,舌淡苔白,脉浮。现代临床应用: 《伤寒论》五苓散治疗膀胱气化不利的蓄水证。因其具有化气行水,兼以解表的功能,因此可以治疗太阳膀胱蓄水证,亦可用于慢性下利日久不愈病机相符者,正如《伤寒论》第159 条所述“复不止者,当利其小便”。临证可用于治疗功能性消化不良、肠道功能紊乱、慢性结肠炎、化疗药物等引起的慢性腹泻,凡辨证属水湿内停,膀胱气化不利,水液偏渗大肠者,症见大便溏,小便不利等,均可使用,此即“利小便,实大便”之法。
 
二、 治疗急性腹泻常用经方
 
2. 1 葛根芩连汤 出处: 见于 《伤寒论》第 34条: “太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脉促者,表未解也; 喘而汗出者,葛根黄芩黄連湯主之。”方由葛根、黄芩、黄连、炙甘草组成,属表里双解之剂,具有清热止利,兼以解表之功效。辨证要点: 本证称“邪热利”,病机特点为“表里皆热”,即热迫大肠兼表热不解。热迫大肠可见里急后重,下利臭秽,肛门灼热,可伴有烦热,口渴,喘而汗出等; 兼表证不解则可见身热等; 舌红苔薄黄,脉滑数。现代临床应用: 本方虽为表里双解之剂,但侧重于清里热,止热利。临床上有无表证皆可使用。临床多用于治疗急性胃肠炎,急性菌痢等证属湿热者,亦可用于上呼吸道感染,病毒性感冒,胃肠型感冒等,证属表里皆热者。
 
2. 2 白头翁汤 出处: 见 《伤寒论》第 371 条:“熱利下重者,白頭翁湯主之。”第 373 条: “下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。”其中,第 371 条原文亦见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治篇》。白头翁汤由白头翁、黄柏、黄连、秦皮组成,具有清肝、凉血、解毒,燥湿、厚肠、止利之功效。辨证要点: 证属肝经湿热,下迫大肠。主症里急后重,肛门灼热,下利脓血便,血色鲜艳,口渴尿赤,舌红苔黄,脉弦滑而数。现代临床应用: 本方以苦寒清热,坚阴厚肠,凉肝解毒为特征,是治疗湿热或热毒下利之主要方剂。多用于治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠炎和慢性非特异性结肠炎等,方证相应者,均获卓效。
 
2. 3 葛根汤 出处: 见于 《伤寒论》第 32 条:“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”方由麻黄、葛根、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草组成,属表里双解之剂,具有发汗解表,升清止泻之功效。辨证要点: 所谓太阳与阳明合病,意指太阳表证与阳明里证同时出现。太阳证可见发热、恶风寒、头痛、无汗、脉浮或浮紧等; 阳明里证可见下利清稀,肠鸣腹胀,舌淡苔白等。现代临床应用: 太阳表证与下利并见,从证候的表里属性来看,亦可称为表里同病。现代临床多用治胃肠型感冒,以太阳伤寒兼见腹泻为运用指征。
 
2. 4 黄芩汤 出处: 见 《伤寒论》 第 172 条:“太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯。”方由黄芩、芍药、甘草、大枣组成。具有清解少阳,缓急止痛,和胃止利的功效。辨证要点: 本方治疗少阳邪热内迫阳明之证,热迫阳明则可见里急后重,肛门灼热,大便利而不爽,小便短赤等; 同时可伴见往来寒热,口苦等少阳之证。现代临床应用: 清·汪昂曾称[10]黄芩汤为“万世治利之祖”,现代临床可加减化裁治疗急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、小儿秋季腹泻等多种疾病,实验研究表明,本方具有抗炎、退热、解毒、镇痛作用。
 
2. 5 桂枝人参汤 出处: 见于 《伤寒论》第 163条: “太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞鞕,表裏不解者,桂枝人參湯主之。”协热而利,此指里虚寒下利兼表证发热。方由桂枝、炙甘草、干姜、人参、白术组成,属表里双解之剂,具有温阳健脾,兼以解表之功效。辨证要点: 本证亦称“邪热利”,病机特点为“表里皆寒”,即中焦虚寒兼表证不解。中焦虚寒可见腹满而吐,食不下,泻利糖稀等; 表证不解则见发热恶寒等。现代临床应用: 可用于治疗普通胃肠型感冒,慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等证属脾胃虚寒,又感风寒者。
 
3 结语
《伤寒杂病论》载经方治疗腹泻下利的内容十分丰富,除上述诸方外,尚有大、小承气汤通因通用治疗热结旁流之下利,十枣汤治悬饮下利,真武汤、猪苓汤治水饮下利,猪肤汤治咽痛下利,大柴胡汤治疗呕吐下利,小青龙汤治或见证下利等,因其并非临床治疗腹泻下利所常用,故未列入本文讨论范畴。另有《金匮要略》紫参汤治疗肺痛下利,柯梨勒散治疗气利等,均为单味药物,不属于复方,故亦不在本文讨论之列。

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